| ＦＡＸ送信表（042-535-4661） |
|
| ▼商品 | |
| ※商品名 サイズ・数量 |
|
| ▼お支払・配達方法 | |
| ※支払方法 | 銀行振込 代金引換 |
| 配達日時 | 希望日： 月 日 時間帯： |
| ▼ご注文者 | |
| ※お名前 | (例 : 山田 太郎) |
| ふりがな | (例 : やまだ たろう) |
| ※電子メール | (例 : taro@email.xx.jp) |
| ※郵便番号 | (例 : 100-1234) |
| ※ご住所 | (都道府県) |
| ※電話番号 | (例 : 03-1234-1000) |
| FAX番号 | (例 : 03-1234-1001) |
| ▼配送先 （ご注文者の住所と配送先が異なる場合） | |
| お名前 | (例 : 山田 太郎) |
| ふりがな | (例 : やまだ たろう) |
| 郵便番号 | (例 : 100-1234) |
| ご住所 | (都道府県) |
| 電話番号 | (例 : 03-1234-1000) |
| FAX番号 | (例 : 03-1234-1001) |
| ▼その他 | |
| 連絡事項 | |
※ご記入後、印刷ボタンを押してください |
| >>閉じる |